תא 3204-09 -נדחתה תביעה שהוגשה כנגד כנגד רופא וקופת חולים שביצעו את מעקב ההיריון של קטין שאובחן כסובל ממום נדיר הגורם לגמדות.

תא 3204-09 מ' מ' נ' דה ניו ג'רוזלם קומפני בע"מ (מחוזי – ירושלים, נאוה בן אור) 07/03/2013

אחריות בנזיקין של רופא • רשלנות רפואית

בית המשפט דחה תביעה שהוגשה כנגד כנגד רופא וקופת חולים שביצעו את מעקב ההיריון של קטין שאובחן כסובל ממום נדיר הגורם לגמדות.

בית המשפט המחוזי בירושלים ת"א 3204-09 מ' מ' ואח' נ' דה ניו ג`רוזלם קומפני בע"מ ואח' בפני כב' השופטת נאוה בן אור התובע מ' מ' ע"י ב"כ עו"ד מירון קין ואח' נגד הנתבעים שולח הודעה לצדדי ג' צדדים שלישיים 1. דה ניו ג'רוזלם קומפני בע"מ ע"י ב"כ עו"ד יעקב עוזיאל ואח' 2. שירותי בריאות כללית ע"י ב"כ עו"ד יעקב אבימור 3. ד"ר אחמד הישאם מוהתדי ע"י ב"כ עו"ד עידו שטובר ואח' 1. שירותי בריאות כללית ע"י ב"כ עו"ד יעקב אבימור 2. דה ניו ג'רוסלם הוספיטל קומפני בע"מ ע"י ב"כ עו"ד יעקב עוזיאל 3. ד"ר עסאם ג'ועבה ע"י ב"כ עו"ד שוויקי 4. הראל חברה לביטוח ע"י ב"כ עו"ד צבי יעקובוביץ ואח'

פסק דין 

1. התובע נולד ביום 24.10.03 בבית החולים "דה ניו ג'רוסלם הוספיטל". לאחר לידתו זוהו ראש גדול וגפיים קצרות. הועלה חשד לאכונדרופלזיה (מומים במערכת השלד המביאים לגמדות), והאבחנה אושרה באופן סופי בבדיקה מולקולרית שבוצעה בבית החולים "הדסה" בשנת 2007. התביעה הוגשה נגד בית החולים "דה ניו ג'רוסלם הוספיטל" (המצוי בהליכי פשיטת רגל), ואשר נמנע מהגשת תצהירי עדות ראשית ומחקירת העדים, נגד שירותי בריאות כללית ונגד ד"ר אחמד הישאם מוהתדי, שניהל את מעקב ההיריון (ולטענת התובע הועסק הן על ידי שירותי בריאות כללית והן על ידי בית החולים). מלכתחילה הוגשה התביעה גם נגד מי שהיה מנהל בית החולים הנ"ל, ד"ר עיסאם גו'עבה, בטענה כי גם הוא היה מעורב במעקב ההיריון, אולם התובע חזר בו והתביעה נגד ד"ר ג'ועבה נמחקה. עילת התביעה – רשלנות במעקב ההיריון שהביאה לכך שמומו של התובע לא אובחן מבעוד מועד ולפיכך לא נמנעה לידתו. התביעה, יש לומר, הוגשה בטרם ניתן פסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 1326/07 המר נ' פרופ' עמית (מיום 28.5.12), בו ביטל בית המשפט את עילת התביעה של היילוד בגין "חיים בעוולה" ושימר את עילת התביעה של ההורים בגין "הולדה בעוולה". על פי הוראת המעבר שנקבעה בפסק הדין, תוצאת ביטול עילת התביעה של היילוד לא תחול על תיקים תלויים ועומדים, וכזה הוא התיק שלפניי.

אין חולק, כי אם התובע הייתה במעקב היריון אצל ד"ר מוהתדי. כעולה מגיליון הרישום הרפואי, ביקרה היא תשע פעמים במרפאתו לשם מעקב. פעם נוספת, במהלך השליש השני להריונה, נערכה לה סקירת מערכות על ידי ד"ר שוקרון, במרפאת שייח ג'ראח של שירותי בריאות כללית, בהיותה מבוטחת של הקופה. תוצאות הסקירה היו תקינות. אקדים ואעיר כבר כאן, כפי שנראה בפרוט בהמשך, כי בנוגע לעצם ביצוע הסקירה ולמשמעות הנודעת ממנה חלו התפתחויות בגרסת התביעה. במהלך השליש השלישי ביצע ד"ר מוהתדי שלוש בדיקות אולטרה סאונד במרפאתו, על מנת לקבוע את משקל העובר, גילו, המצג בו הוא מצוי, דופק ומי שפיר. בגיליון הרישום הרפואי מתועדות הבדיקות הללו, וממצאיהן תקינים, למעט הבדיקה השלישית והאחרונה שהראתה הרחבת חדרים קלה באחד מחדרי המוח. ממצא זה אינו רלוונטי לענייננו. מכל מקום, כעולה מתצהירו של ד"ר מוהתדי (שלא נסתר) ומגיליון הרישום הרפואי, הוא הסביר את משמעותו לאם התובע ואת רצונו לזרז בעטיו את הלידה ולהביא את ההיריון לידי סיום לא יאוחר מן היום הראשון לשבוע ה- 40 להיריון, כפי שאכן נעשה.

לשם ביסוס התביעה, הוגשה חוות דעת מומחה מטעמו של ד"ר דן קלמן, מומחה לרפואת נשים ומיילדות, העובד כרופא עצמאי עבור קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית ואף מנהל מרפאות פרטיות. שירותי בריאות כללית הגישה חוות דעת מומחה מטעמו של פרופ' ירון, מן היחידה לאבחון גנטי טרום לידתי במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי. ד"ר מוהתדי הגיש חוות דעת מומחה מטעמו של פרופ' איל ענתבי, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ברזילי. הוגשו חוות דעת מומחים גם לעניין הנזק, אולם מאחר שהגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות, לא מצאתי טעם להתייחס לסוגיה זו.

2. ד"ר מוהתדי שלח הודעת צד ג' נגד שירותי בריאות כללית, ולחילופין נגד בית החולים הנ"ל, נגד ד"ר עיסאם גו'עבה, ונגד הראל חברה לביטוח בע"מ. ההודעה מעלה סוגיות של אחריות ביטוחית. כאמור לעיל, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות, ולפיכך גם לסוגיות אלה לא אדרש.

הרשלנות כפי שתוארה בכתב התביעה ובחוות דעת המומחה

3. בכתב התביעה נטען, כי "בניגוד לכללים המקובלים … אם התובע לא הופנתה לביצוע בדיקות אולטרא סאונד אבחנתיות כלשהן, ובכלל זה בדיקות מוקדמות ו/או סקירת מערכות בסיסית ו/או סקירה מאוחרת ו/או סקירות מורחבות וממוקדות, הן במסגרת ציבורית והן במסגרת פרטית" (סעיף 6 לכתב התביעה). עוד נטען, כי ד"ר מוהתדי לא יידע את התובעת בדבר קיומה של בדיקה מן הסוג האמור, וכי בדיקה כזו מומלצת "כחלק בלתי נפרד משגרת המעקב ולצורך אבחון מוקדם של התסמונת" (שם).

בחוות דעתו מיום 29.3.09, שצורפה לכתב התביעה, קבע ד"ר קלמן כי מרישום מעקב ההיריון "לא ניתן ללמוד על טיב הבדיקות האולטרה סונוגרפיות שנערכו וגם לא ברור מי ערך אותן. הרושם המתקבל הוא שבמקרה זה לא נערכו סקירות אולטרה סונוגרפיות כמקובל בקרב גורמי הרפואה בישראל, דהיינו – סקירת מערכות מוקדמת הנערכת בשבוע 14-16 להיריון וסקירת מערכות מאוחרת בשבועות 22-24 להיריון. בדיקות אלה היו עשויות לזהות את התסמונת עוד בשלבים המוקדמים של ההיריון. באותה מסגרת מקובל לערוך בדיקות אולטרה סאונד בשליש השלישי של ההיריון לביומטריה עוברית, שאף היא הייתה מסייעת באבחון המומים הגסים שמהם סובל ילד זה. לכן, על אף שבוצעו בדיקות אולטרה סאונד במהלך המעקב הנדון, ברור שבהעדר פרוט ותיעוד של הבדיקות לא ניתן להבין כיצד ומדוע הוחמצה האבחנה של התסמונת האמורה". נוכח כל אלה, ו"ובמבחן התוצאה", מסקנתו של ד"ר קלמן היא "שהתנהלות הגורמים הרפואיים שניהלו את ההיריון חרגה מן הפרקטיקה הראויה וגרמה להחמצת האבחנה, שהייתה בהישג יד".

4. ניתן להתרשם, אפוא, כי ביסוד התביעה עומדות שתי טענות, האחת נדבך על גבי השנייה. על פי הטענה האחת, לא בוצעו לאם התובע בדיקות אולטרה סאונד נדרשות ומקובלות, היינו סקירת מערכות מוקדמת הנערכת בשבוע ה- 14 – 16 להיריון וסקירות מערכות מאוחרת הנערכת בשבוע ה- 22 – 24 להיריון. על פי הטענה השנייה, לו בוצעו הבדיקות, ניתן היה לזהות את התסמונת עוד בשלבים המוקדמים של ההיריון, ולהביא להפסקתו.

זו, אם כן, גרסת התביעה, כפי שנפרשה בכתב התביעה ובחוות דעת המומחה מטעמה.

התפתחות מאוחרת

5. כבר בתצהיר תשובות לשאלון שהופנה אל אם התובע, במענה לשאלה האם נערכו לה בדיקות אולטרה סאונד במהלך ההיריון, השיבה כי "למיטב זכרוני עברתי בדיקות אולטרה סאונד במסגרת ביקורי במרכז בריאות האישה בשיך ג'ראח בירושלים. חלק מן הבדיקות בוצעו גם בבית החולים הנ"ל" (שאלה 21, נ2 /1, תצהיר מיום 22.7.10). הנה כי כן, כשנה לאחר הגשת התביעה וכתיבת חוות הדעת, הציגה אם התובע גרסה עובדתית שונה מזו המתוארת בהם. דבריה נעשו מפורשים יותר בתצהיר עדות ראשית שהגישה ביום 30.12.10, ובו נאמר: "במהלך היריון זה ד"ר מוהתדי הפנה אותי מספר פעמים אל מרפאת שיך ג'ראח של שירותי בריאות כללית ירושלים. במרפאה זאת נערכו בעבורי ועפ"י הנחיית ודרישת הרופא הנ"ל בדיקות מעבדה למיניהן. כמו כן, במרפאות אלה עברתי בשבוע ה- 21 להריוני, בתאריך 17.6.2003, בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות".

6. ואכן, מן הרישומים הרפואיים עולה בבירור, כי ביום 11.6.03 נערכה לאם התובע סקירת מערכות, ונמצאה תקינה. ד"ר שוקרון, עורך הבדיקה, ציין בדו"ח שכתב כי גיל ההיריון לפי וסת אחרון 21+6, בעוד שגילו לפי האולטרה סאונד 21+3. נמצא כי קוטר הראש (BPD) תואם לשבוע 21; היקף הראש תואם לשבוע 21+3; היקף הבטן תואם לשבוע 21+4 ואורך עצם הירך (הפמור) תואם לשבוע 20+1. ממצאי הסקירה מתועדים גם בגיליון הרישום הרפואי שניהל ד"ר מוהתדי, לאחר שקיבל לידיו את הממצאים מידי אם התובע.

חוות דעת של פרופ' אייל ענתבי, מטעם ד"ר מוהתדי, הסוקרת את הרישומים הרפואיים בכלל ואת הדו"ח של ד"ר שוקרון בפרט, הוגשה לתיק בית המשפט ביום 5.10.10. תצהיר עדותו הראשית של ד"ר שוקרון, אליה צורף כנספח הדו"ח האמור, ניתן ביום 20.6.11.

7. המשפט החל להתנהל בינואר 2013 (מועדי הוכחות שנקבעו למרץ ואפריל 2012 בוטלו בשל מחלת ב"כ התובע), ואם התובע העידה ראשונה, ביום 3.1.13. במהלך עדותה אישרה כי אכן נעשתה לה בדיקת האולטרה סאונד הנ"ל (עמ' 27, עמ' 29).

יום למחרת עדותה, ו-4 ימים לפני מועד עדותו של ד"ר קלמן, נשלחה לתיק בית המשפט באמצעות מערכת נט המשפט, ללא כל בקשה בעניין, "הודעה" בדבר "השלמה" לחוות הדעת שלו, משל הייתה זו זכות מוקנית על פי תקנות סדר הדין האזרחי להגיש השלמה כזו, בלא כל צורך בבקשה לתיקון כתב התביעה ובלא תצהיר המסביר את סיבת הגשתה בשלב זה של הדיון. בנסיבות אלה החלטתי (עמ' 43 – 44), כי "ההשלמה", שאינה אלא שינוי חזית, תוצא מן התיק. לו בדק ד"ר קלמן את הרשומות הרפואיות הרלוונטיות ולו טרח לזמן את אם התובע לפגישה בטרם כתב את חוות דעתו (ואין חולק כי לא עשה זאת, ראו למשל עדותו בעמ' 44), היה יודע אל נכון כי נערכה גם נערכה סקירת מערכות מאוחרת. מכל מקום, לכל המאוחר למן היום בו הוגשה חוות דעתו של פרופ' ענתבי ועד למועד העדות חלפו למעלה משנתיים, ובמהלכן יכול היה ב"כ התובע להפנות את תשומת ליבו של ד"ר קלמן לאמור בחוות הדעת הללו, לבקש את התייחסותו, ולבקש את תיקון כתב התביעה בהתאם. הדרך והשלב בהם בחר לנסות ולתקן את הטעון תיקון, אינם אפשריים (ראו לעניין זה רע"א 2370/12 קורן נ' חיפה כימיקלים בע"מ, מיום 31.10.12).

8. הנה כי כן, הנדבך הראשון העומד ביסוד חוות דעתו של ד"ר קלמן, ולפיו לא נערכו כלל לאם התובע בדיקות של סקירת מערכות כלשהן, אין בינו לבין המציאות ולא כלום, שהרי סקירה מאוחרת בוצעה גם בוצעה, וכעולה מגיליון הרישום הרפואי גם קביעת גיל ההיריון באמצעות אולטרה סאונד נעשתה במרפאתו של ד"ר מוהתדי ביום 1.4.03, היינו בשליש הראשון של ההיריון.

9. גם הנדבך השני התברר להיות חסר שחר. אם בחוות הדעת נאמר, שסקירה מוקדמת בשבוע ה- 14 עד השבוע ה- 16, וסקירה מאוחרת בשבוע ה- 22 עד השבוע ה- 24 "היו עשויות לזהות את התסמונת עוד בשלבים המוקדמים של ההיריון", הרי שבעדותו של ד"ר קלמן בבית המשפט הלכה הטענה והתפוררה. תחילה טען, כי בבדיקות הללו אחוז הגילוי של התסמונת עומד על 60% – 70%. משנשאל אם יש שוני בין הבדיקה בשבוע ה- 14 לבין הבדיקה בשבוע ה-22 טען כי ההסתברות לגלות את המום בסקירה המוקדמת היא באחוזים נמוכים מאוד, בעוד שהסקירה המאוחרת, בשבוע ה- 22, עשויה להביא לגילוי המום בהסתברות של 60% – 70%. לאחר מכן הסכים, "חד משמעית", כלשונו, כי את החלק המכריע של הסובלים מן התסמונת אפשר לגלות רק בשליש השלישי של ההיריון (עמ' 68 – 70). במענה לשאלה הסכים ד"ר קלמן שאלמלא נחקר, ניתן היה להבין מחוות דעתו כאילו כבר בשבוע ה- 14 ניתן לזהות את התסמונת וכן גם בשבוע ה- 22, בעוד שעתה ברור כי גם לשיטתו ניתן לזהותה רק בשליש השלישי. לדבריו, אין פסול בכך, שכן בית המשפט הוא "בדיוק המקום לתקן את הדברים" (עמ' 76). ובאשר לטענה המופיעה בחוות הדעת, ולפיה בדיקה ביומטרית בשליש השלישי הייתה "מסייעת" באבחון (אשר לכאורה לפי חוות דעתו ניתן היה להיעשות עוד קודם לכן), במהלך העדות הסביר ד"ר קלמן כי עמדתו היא שבדיקה כזו היה בה כדי לתרום עוד 20% לאפשרות האבחון, והוסיף כי "האכונדרופלזיה, ברוב המקרים או בחלק גדול מהמקרים, תתגלה בשליש השלישי, כאשר הביומטריה העוברית בהחלט היא זו שתתן לנו את הגושפנקא הסופית, הילד תקין או לא תקין" (עמ' 72). לשיטתו, אין מקום לפרק את חוות דעתו לגורמים, והמילה "מסייעת" היא רק עניין של ניסוח (עמ' 74).

10. נוסף להודאתו של ד"ר קלמן בכך שלא ניתן לגלות את התסמונת בסקירת מערכות מאוחרת הנערכת בשליש השני של ההיריון (ובוודאי שלא בסקירה המוקדמת בשליש הראשון), אזכיר כאן את עדויותיהם של פרופ' אייל ענתבי ושל פרופ' יובל ירון. פרופ' ענתבי, מומחה במיילדות ובגינקולוגיה והמנהל מעקבי היריון כעניין שבשגרה, העיד באופן חד משמעי, כי הסיכוי לזהות אכונדרופלזיה בשליש הראשון של ההיריון הוא אפס (עמ' 254), והסיכוי לזהות את התסמונת בשליש השני נמוך עד מאוד, שכן המדובר בהפרעה פרוגרסיבית, המתחילה להתפתח מן השבועות 22 – 24 ואילך (עמ' 255 – 256). כך גם פרופ' ירון, מומחה במיילדות, גינקולוגיה וגנטיקה רפואית, העיד כי אבחון של אכונדרופלזיה יכול להיעשות לכל המוקדם בסוף השליש השני, היינו שבוע 28 (ואולי גם בשבוע 27), אבל לא לפני כן ופעמים רבות אחרי כן. לעיתים, האבחון, על אף מעקב, נעשה רק לאחר הלידה (עמ' 435 – 437). אין תמה, שבפתח הסיכומים הודה ב"כ התובע כי ההזדמנות העיקרית לזיהוי התסמונת היא בשליש השלישי של ההיריון (עמ' 571).

11. מסקנת ביניים: חוות דעתו של ד"ר קלמן, ולפיה לא בוצעה סקירת מערכות מוקדמת ולא בוצעה סקירת מערכות מאוחרת, וכי אם אלו היו מתבצעות היו מביאות לגילוי המום – לא נותר ממנה דבר.

12. למרבה הצער, ד"ר קלמן דבק בעמדתו וטען כי גם לו ידע את שהוא יודע היום, לא היה משנה דבר בחוות דעתו (עמ' 124), וההסבר לכך, "כי במבחן התוצאה נולד אכונדרופלסט" (עמ' 139). המוטיב החוזר בעדותו היה "אני רואה את תפקידי כשאני מתבקש לתת חוות דעת, רק לכתוב את מה שצריך לעשות. זה הכל. ואני אומר בסוף, וזו המסקנה שלי, שאם רק היו עושים את מה שהיה צריך לעשות האבחנה הזו הייתה מתגלה. זה הכל. ואם אתה תפרק לי את זה לגורמים…" (עמ' 74 – 75; עמ' 78; עמ' 86). עדותו של ד"ר קלמן, ש"צריך לעשות את מה שצריך לעשות", וכי אין לפרק את חוות דעתו לגורמים, אין בה כדי לתרום לגיבוש מסקנה כלשהי ביחס לתובענה. והלא כבר ראינו כי "מה שצריך היה לעשות" על פי חוות דעתו, על מנת לגלות את המום מבעוד מועד – נעשה, כפי שגם ראינו כי אין ב"מה שצריך היה לעשות" על פי חוות הדעת, כדי להביא לגילוי המום.

לנוכח המפורט לעיל, לא אוכל לסמוך ממצאים על עדותו של ד"ר קלמן, אלא אם אלה עולים בקנה אחד עם עדויותיהם של מומחי הנתבעים והמצהירים מטעמם, שנמצאו בעיני כולם כאחד אמינים ומשכנעים.

13. למעשה, די היה בכל אלה כדי לדחות את התביעה. אלא שלטענת ב"כ התובע, מעדויותיהם של עדי ההגנה דווקא התבררה רשלנות המתבטאת בכך שממצאיו של ד"ר שוקרון לפיהם מדדי העובר, לרבות אורך הפמור, היו תקינים בעת סקירת המערכות – אינם נכונים, וכי למעשה כבר בשלב זה תאם אורך הפמור את האחוזון השלישי וחרג בכך מן הנורמה. משכך, המדובר בממצא חריג ופתולוגי שחייב התייחסות מיידית, ולפיכך, התרשל ד"ר שוקרון בקביעת הממצא ובהסקת המסקנה המתחייבת ממנו. לחילופין, גם אם נכון שהממצא היה בתחום הנורמה, כפי שקבע ד"ר שוקרון, הרי שהמדובר בממצא גבולי שחייב מעקב על ידי ד"ר מוהתדי, ומכל מקום – כך לפי הטענה – עת ביצע הערכת משקל בשליש השלישי של ההיריון באמצעות מדידת איברי העובר, ובכללם הפמור, צריך היה לגלות שאורכו של הפמור פתולוגי, ככל שנקף הזמן וההיריון התקדם.

נפנה עתה לבירור סוגיה זו. תחילה – מספר הערות מקדימות, לאחר מכן נדון בסקירת המערכות שביצע ד"ר שוקרון, ולאחר מכן נבחן את התנהלותו של ד"ר מוהתדי.

הערות מקדימות

14. התסמונת ממנה סובל התובע הינה תסמונת ששכיחותה בין 1:10,000 לבין 1:50,000 לידות חי (ראו חוות דעתו של פרופ' ענתבי, וכן חוות דעתו של ד"ר קלמן). התסמונת מאופיינת בקומה נמוכה עם קיצור ריזומלי של הגפיים (כלומר ירך יותר מן השוק, זרוע יותר מן האמה). כך גם קיים מבנה פנים אופייני (ראש גדול יחסית, מצח בולט וגשר אף שקוע). ברוב המקרים מאופיינת המחלה באינטליגנציה תקינה, וכזהו התובע. ללוקים באכונדרופלזיה סיכוי של 50% ללדת צאצא עם התסמונת, אולם כ- 80% של המקרים נובעים ממוטציות חדשות (de novo), המתרחשות בעובר עצמו ואינן מורשות מאחד ההורים (חוות דעתו של פרופ' ירון). אין חולק, כי מחלתו של התובע נובעת ממוטציה חדשה, וכי ההיריון היה היריון נטול סיכון מיוחד.

15. כפי שכבר ראינו, ניתנת התסמונת לזיהוי רק בשליש השלישי של ההיריון, שכן המדובר בתהליך פרוגרסיבי, המתפתח במהלך ההיריון (יוער, כי סוג האכונדרופלזיה ממנה סובל התובע היא אכונדרופלזיה הטרוזיגוטית. הסוג האחר, אכונדרופלזיה הומוזיגוטית, הינו חמור יותר וניתן לאבחון קודם לכן: ראו המאמר נ2 /4 ועדותו של פרופ' ענתבי, עמ' 255 – 256). אורך הפמור, קרי עצם ירך קצרה באופן החורג מן הנורמה יחסית לגיל ההיריון, יכול להוות אינדיקציה לתסמונת (ד"ר שוקרון, עמ' 185, עמ' 203).

16. "מבחן התוצאה" ששימש את ד"ר קלמן אינו המבחן הראוי לבחינת התנהלותו של רופא, שהרי המזיק אינו נדרש למנוע באופן מוחלט כל סיכון (ע"א 434/94 פלונית נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4), 205). המבחן הראוי הוא מבחן הרופא הסביר, ובענייננו, האם נוהל מעקב ההיריון על פי אמות המידה המקובלות למעקב היריון נטול סיכון מיוחד. ודוק: הכוונה לאמות המידה שהיו נכונות בעת מעשה. וכדברי בית המשפט העליון: "הלכה היא, כי בחינת התנהגותו של איש רפואה תיעשה בהתאם לידע ולפרקטיקה הנוהגים העולם הרפואה אותה עת… כבר נקבע, כי המבחן אשר על בית המשפט לבחון על פיו אם מעשה או מחדל של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, מגיע לכדי התרשלות, איננו מבחן של 'חכמים לאחר מעשה', אלא של הרופא 'הממוצע' בשעת מעשה. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. לשון אחר: רופא בשר ודם עשוי לטעות, וברי כי לא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 2959/09 מוקטרן נ' ד"ר אהוד וינר, מיום 2.7.12, פסקה 7; וראו גם ע"א 119/05 חליפה נ' מדינת ישראל, מיום 10.9.06, פסקה 27).

17. בזמן הרלוונטי לתביעה, המלצת משרד הבריאות הייתה לביצוע שתי בדיקות אולטרה סאונד בסיסיות כחלק משגרת המעקב, בהריונות נטולי סיכון מיוחד. האחת בשליש הראשון, שנועדה, בין היתר, לשם קביעת גיל ההיריון, והאחרת בשליש השני, שתכליתה לקבוע את גודל העובר, את מיקומה של השליה, את כמות מי השפיר ואת מבנה גוף העובר. שירותי בריאות הציבור הטילו על הרופא המנהל את מעקב ההיריון חובת יידוע לגבי בדיקה נוספת אחת, שלא מומנה בכספי ציבור, והיא בדיקת שקיפות עורפית הנערכת בין השבוע ה- 11 לבין השבוע ה- 14. בדיקה זו אינה רלוונטית לענייננו, שכן היא לא סוגלה לאבחן את המום ממנו סובל התובע (המסמכים שבמוצג נ2 /3). כפי שראינו, שתי הבדיקות המומלצות לא היה בהן כדי לזהות את המום. גם נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה משנת 2000, שהיה בתוקף בזמן הרלוונטי, המליץ על סקירה מכוונת או מורחבת, להבדיל מסקירה בסיסית, רק כאשר הייתה קיימת אינדיקציה רפואית לכך או במקרים מיוחדים שהיו לגביהם הוראות ספציפיות לבדיקה כזו.

בשנת 2007 נכנס לתוקף נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה, אשר החליף את נייר העמדה הקודם משנת 2000. נייר עמדה זה שינה באופן מהותי את היקף הבדיקות. בין היתר מומלץ על פיו לבצע בדיקת אולטרה סאונד בשליש השלישי של ההיריון, ואשר תכליתה הערכת גודל העובר ומשקלו. כפי שנראה להלן, על אף שנייר זה לא היה בתוקף בזמן הרלוונטי, ביצע ד"ר מוהתדי בדיקות אולטרה סאונד בשליש השלישי של ההיריון לשם הערכת משקל העובר, ופעל, אפוא, על פי אמות מידה גבוהות מן הנדרש אותה עת.

ולבסוף – מאחר שמחלתו של התובע אינה תולדה של אכונדרופלזיה במשפחה, ברור כי לא הייתה כל אינדיקציה לעריכת סקירה מכוונת לעצמות הארוכות, אשר אינה נעשית, על דרך השגרה, בשליש השלישי של ההיריון, ואשר עשויה הייתה לגלות את המום לו אכן נערכה בשלב זה (פרופ' ענתבי, עמ' 237). ב"כ התובע אינו טוען אחרת (שם).

ממצאי סקירת המערכות של ד"ר שוקרון

18. כפי שראינו לעיל, הטענה כלפי ד"ר שוקרון ושירותי בריאות כללית, שהתפתחה במהלך המשפט ולא עלתה כלל בחוות הדעת מטעם התביעה, הינה שטעה בהערכת משמעות הממצא של אורך הפמור, וכי בעת הבדיקה היה עליו לקבוע כי יחסית לגיל ההיריון נמצא הפמור באחוזון 3, עובדה המהווה ממצא פתולוגי חריג המחייב המשך בירור מיידי.

ד"ר שוקרון הינו רופא נשים ותיק, והיה אחראי על בדיקות האולטרה סאונד במרפאת שייח ג'ראח של שירותי בריאות כללית. במסגרת תפקידו ביצע את סקירת המערכות לאם התובע בשליש השני להריונה.

19. כאמור, עדויותיהם של המומחים והמצהירים מטעם הנתבעים נמצאו בעיני אמינות ביותר, ואיני מהססת לקבוע ממצאים על פיהן. כך, למשל, לא היסס ד"ר שוקרון לומר, כי לו סבר שהממצאים בבדיקה שערך מחייבים מעקב, היה כותב על כך הערה, שכן הרופא הסביר המנהל את מעקב ההיריון קורא את השורה התחתונה בדו"ח ומסתפק בכך (עמ' 201). בדברים אלה נטל על עצמו אחריות מבלי לנסות ו"לחלוק" אותה עם הרופא האחר.

20. עוד העיד ד"ר שוקרון, כי רק כשמתבררים ממצאים ביומטריים חריגים מאוד, במובן של שתי סטיות תקן או מתחת לאחוזון עשר, יש לבצע סקירה מכוונת (עמ' 186). מאחר שהממצא היה תקין, לא הייתה הצדקה לזמן את אם התובע לבירור נוסף (עמ' 203).

21. על מנת לעמוד על המחלוקת בעניין הנדון בין התביעה לבין ההגנה, אסיר תחילה מן הפרק את הטענה, לפיה יש להתייחס לגיל ההיריון ב"חשדנות", רוצה לומר, מאחר שאין לדעת מתי בדיוק אישה התעברה, ייתכן כי ההיריון "ותיק" יותר מתאריך הווסת האחרון ולו במספר ימים בודדים. אם כך הוא, צריך היה ד"ר שוקרון להתייחס לממצא בעניין אורך הפמור כאל ממצא לא תקין, שהרי די בכך שגיל ההיריון האמיתי 22+2 (ולא 21+6) כדי להוביל לממצא שאורך הפמור, המתאים לגיל היריון 20+1, נמוך ביותר משבועיים מגיל ההיריון האמיתי, ולפיכך חורג מן הנורמה.

פרופ' ענתבי הסביר, כי קביעת גיל ההיריון נעשית באמצעות האולטרה סאונד בשליש הראשון, ואם יש התאמה בטווח של שבוע עם הווסת האחרון, הופך מועד הווסת האחרון לנקודת ההתייחסות לכל אורך ההיריון. פרופ' ענתבי, וכך גם פרופ' ירון, שללו את טענת ב"כ התובע לפיה מאחר שאין לדעת במדויק את מועד ההתעברות, יש להתייחס אל גיל ההיריון באופן "נזיל" ולקחת בחשבון את האפשרות שאולי החל מספר ימים קודם לכן. התייחסות כמוצע על ידי ב"כ התובע תחייב עריכת בירורים נוספים לנשים רבות, בפרט בהקשר של מעקב היריון עודף, על כל המשתמע מכך לשם קבלת החלטה אם להתחיל ולזרז את תהליך הלידה (פרופ' ענתבי, עמ' 265). פרופ' ירון אף הוסיף, כי הגיל האולטרה סונוגרפי מדויק יותר. משמעות הדבר שההיריון, אם בכלל, היה מעט צעיר יותר ומכאן שהפער בין אורך הפמור לבין גיל ההיריון היה אף קטן יותר (פרופ' ענתבי, עמ' 260 – 263; פרופ' ירון, עמ' 412, עמ' 414).

22. דברים אלה משכנעים ביותר, ולא הובאה כנגדם כל חוות דעת לסתור. המסקנה היא, אפוא, כי גיל ההיריון הוא נתון קבוע, המנחה את הרופא במעקב הלידה, ומשכך בצדק הגיע ד"ר שוקרון למסקנה כי הפער בין אורך הפמור, שהתאים לשבוע 20+1, לבין גיל ההיריון, שהתאים לשבוע 21+6 או אף לשבוע 21+3 (לפי הממצא האולטרה סונוגרפי), היה פחות משבועיים (עמ' 228 – 229).

23. פרופ' ענתבי העיד, כי בתקופה הרלוונטית הסטייה מן הנורמה נקבעה כסטייה של למעלה משבועיים מגיל ההיריון, ולא באמצעות אחוזונים (עמ' 267, עמ' 276, עמ' 287, עמ' 291). שני המומחים הסכימו עם ראייתו של ד"ר שוקרון את הבדיקה כתקינה (פרופ' ענתבי, עמ' 272, 285, 337,397; פרופ' ירון, עמ' 411 – 414, 429).

24. עדותם של המומחים מקובלת עליי לחלוטין, וגם בסוגיה זו לא הובאה על ידי התביעה כל ראייה לסתור. מכאן, שבעת ביצוע הבדיקה סטייה מן הנורמה הוגדרה כסטייה של למעלה משבועיים, ומאחר שהמדידה לא הצביעה על סטייה כזו, הרי שמסקנתו של ד"ר שוקרון הייתה מסקנה נכונה.

25. אם כך הוא, לא הוכחה כל רשלנות מצידו של ד"ר שוקרון, ודין התביעה נגד שירותי בריאות כללית להידחות.

26. למעלה מן הצורך, אתייחס גם למיקומו של הפמור בעקומה (היינו, ל"אחוזון"). ב"כ התובע טען, כי מומחי ההגנה הסכימו שאורך הפמור כפי שנמדד על ידי ד"ר שוקרון, מציב אותו באחוזון 3 ולא באחוזון ה- 11 (או אף מעט למעלה מכך, כפי שטען ד"ר שוקרון בעדותו, עמ' 229). ואם כך – המדובר בממצא שחרג באופן משמעותי מן הנורמה וחייב התייחסות מיידית. טענה זו אינה מבוססת, הן במובן זה שלא כך העידו מומחי ההגנה והן במובן זה שלא הוצגה על ידי ב"כ התובע כל אסמכתא רפואית לכך (וראו לעניין זה רע"א 9014/12 ד"ר בוריס פלוטקין נ' Smith Kline, Beecham Biologicals Belgium, מיום 24.1.13).

27. נשוב ונזכיר בהקשר זה, כי יריעת המחלוקת כפי שנפרשה בכתב התביעה ובחוות הדעת מטעם התובע הייתה, שלא נעשתה כלל סקירת מערכות בשליש השני של ההיריון וכי לו זו נעשתה הייתה התסמונת מתגלה. הטענה החדשה, לפיה טעה ד"ר שוקרון בממצאיו, וכי היה עליו לסווג את הבדיקה כבלתי תקינה משום שאורך הפמור, כפי שנמדד באותה בדיקה הוא באחוזון 3, נדונה לכישלון, ולו מן הטעם שגם המומחה מטעם התביעה הסכים, בסופו של דבר, שאכונדרופלזיה מן הסוג ממנה סובל התובע אינה ניתנת לזיהוי בסקירת מערכות מאוחרת הנערכת בשליש השני של ההיריון. לפיכך, הסברה – שלא גובתה בכל אסמכתא רפואית – לפיה היה הפמור כפי שנמדד בעת הסקירה באחוזון 3 יחסית לגיל ההיריון, הינה סברה מוקשה.

28. יצוין, כי גם ד"ר קלמן אישר בחקירתו הנגדית (עמ' 117, 145 – 146), כי אכן המדובר בבדיקה תקינה. עיון בטבלאות הביא אותו למסקנה כי אורך הפמור כפי שתועד (33 מ"מ), מציב אותו באחוזון ה- 11, היינו מעט מעל לטווח התחתון של הנורמה. לא למותר להעיר, כי גם ב"כ התובע עצמו הסכים (באותו שלב) שאכן המדובר בממצא תקין (עמ' 198), גם אם גבולי. טענתו של ד"ר קלמן הייתה, כי בנתונים אלה, "כאשר אתה מקבל עובר בשבוע 22 ומישהו כותב לך שהפמור שלו הוא מתאים ל- 20, אל תעשה הרבה. תזמין לעוד חודש. תבדוק עוד פעם אחת את הפמור…", ולשאלה על סמך מה היה נוהג כך השיב "זה הכל מה שצריך לעשות … על סמך הפרקטיקה הפרטית שאני עושה. זה כל מה שצריך לעשות, commonsense". החובה להמשיך ולבדוק את אורך הפמור במקרה כזה מוטלת, לשיטתו, על הרופא המטפל (עמ' 117 – 119). לעניין זה נידרש כשנבחן את התנהלותו של ד"ר מוהתדי.

הנה כי כן, גם לשיטתו של ד"ר קלמן, שממילא אינו מומחה לאולטרה סאונד, אין למצוא פגם בדו"ח של ד"ר שוקרון, שכן גם הוא מסכים כי הממצאים תקינים. יוער, כי את עמדת המומחה מטעמו, לפיה המדידה הצביעה על פמור העומד על אחוזון 11, פטר ב"כ התובע כ"טעות" (עמ' 575, וזאת בניגוד לדבריו שלו עצמו בעמ' 198, כאמור לעיל, וראו גם דברי ב"כ התובע בעמ' 280: "אתה מכניס את הנתון ואני אומר לך בשיא האחריות – האחוזון 11").

29. בניגוד לטענת ב"כ התובע בסיכומיו, מומחי ההגנה מעולם לא אישרו כי אכן הפמור עמד על אחוזון שלישי ביחס לגיל ההיריון. כך, למשל, אומר פרופ' ענתבי "אני בטוח שיש עוד טבלאות, הרי לא סתם אמרת 11 פעם קודמת" (עמ' 296), ובמקום אחר: "לפי העקומה הזאת, לפיה, הרי יש טבלאות שונות. לפי העקומה הזאת, אתה מה שאתה מראה … קצת מעל שלוש" (עמ' 286, וראו גם עמ' 287). וכך גם פרופ' ירון: "יש טבלאות שונות, יש שיטות שונות לבדיקה, יש שיטות שונות לדיווח … ויש גם טבלאות שאולי הן לא מתאימות יותר לישראל" (עמ' 423). גם ב"כ התובע עצמו הסכים, כי מאחת הטבלאות עולה כי הפמור היה באחוזון ה- 11, להבדיל מטבלה אחרת (עמ' 285 – 286). אין צריך לומר כי הטבלאות עצמן לא הוצגו ולא יכולות היו להיות מוצגות אלא באמצעות חוות דעת רפואית של מומחה לדבר, ומבעוד מועד (ראו רע"א 9014/12 הנ"ל).

30. מסקנתי, אם כך, שלא רק שלא הונח כל יסוד לטענה לפיה אורך הפמור עמד על האחוזון השלישי, כי אם הוכח גם הוכח שהפמור היה באחוזון ה- 11 (לפחות), כפי שהעיד ד"ר שוקרון.

31. פרופ' ענתבי העיד כי בשנים האחרונות אכן מקובל יותר השימוש באחוזונים וכי השימוש בשיטה זו מדויק יותר (עמ' 288, עמ' 290), אולם ההגדרות באשר לטווח הנורמה אינן חד משמעיות. כך, למשל, בכל הנוגע למשקל העובר מקובל לראות את טווח הנורמה בין 5% ל- 95% והדברים אינם בבחינת שחור ולבן (עמ' 251 – 253). גם היום, היה מתייחס לממצא לפיו אורך הפמור הוא באחוזון ה-11 כאל ממצא תקין, ואף על פחות מאחוזון 10 לא היה מזמין בהכרח לבדיקה חוזרת (עמ' 280 – 281). לדבריו, כלל אינו בטוח כי אחוזון עשירי הוא אחוזון חריג בכל הנוגע לעצמות ארוכות, ובמקרים רבים, כשהאחוזון הוא בין 5 ל-10, בטרם יחליט על בירור נוסף יסתכל על האישה, על בעלה ועל ילדיהם הקודמים (עמ' 285). כך העיד גם פרופ' ירון, כי השאלה כיצד מגדירים את טווח הנורמה היא שאלה מורכבת. התייחסותו כגנטיקאי (להבדיל מהתייחסותו של סונוגרפיסט) מתחילה במקרה בו הממצא הוא אחוזון חמישי. האחוזון העשירי, לדבריו, אינו אומר כלום, ו"אינו עושה דיכוטומיה טובה בין בריאים לחולים" (עמ' 411). קיצור ניכר משמעותו לפחות אחוזון חמישי ומטה או אחוזון שלישי ומטה. כשהמדובר באחוזון העשירי – יש סיכוי מצוין שהמצב תקין. גם היום יש המשתמשים בפער של שבועות, ורק פער שמעבר לשבועיים נתפס כבעייתי (שם). פרופ' ירון דחה את טענתו של ב"כ התובע, לפיה "אם יש ספק אין ספק". גישה כזו תוביל לכך שאישה בהיריון צריכה תמיד להפיל, שהרי בכל מקרה 2% – 3% מן הילדים עתידים להיוולד עם מומים. ספק קיים רק כאשר יש חריגה מן הנורמה (עמ' 415 – 416). ועוד לדבריו, כאשר הממצא הוא אחוזון עשירי ומעלה כלל לא מגיעים אליו לייעוץ גנטי, שכן הוא בתחום הנורמה, ולפיכך תוצאות הסקירה שערך ד"ר שוקרון כלל לא היו מגיעות אליו (עמ' 421). כאמור, עדויותיהם של פרופ' ענתבי ושל פרופ' ירון מקובלות עליי במלואן.

32. נשוב ונסכם את המכלול:

גיל ההיריון הינו נתון "קשיח", שנקבע בשליש הראשון של ההיריון, תוך השוואת הגיל האולטרה סונוגרפי למועד וסת אחרון. ככל שיש התאמה עד טווח של שבוע, מועד הווסת האחרון הוא נקודת ההתייחסות לקביעת גיל ההיריון, וזה המועד המלווה את מעקב ההיריון עד סופו. משכך, גיל ההיריון של אם התובע בעת סקירת המערכות היה 21+6.

בתקופה הרלוונטית, נקבעה כחריגה מהנורמה כל סטייה שמעל לשבועיים מגיל ההיריון. מאחר שאורך הפמור התאים לשבוע 20+1, פרשנותו של ד"ר שוקרון את הבדיקה כתקינה – נכונה.

גם אם נלך לשיטת האחוזונים, קביעתו של ד"ר שוקרון כי המדובר באחוזון ה- 11 לא נסתרה (ואף אושרה על ידי ד"ר קלמן). ואם כך – גם לשיטה זו המדובר בממצא תקין שלא היה מקום להורות על מעקב חוזר לגביו או על הפנייה לבירור נוסף, בהינתן שהמדובר בהיריון נטול סיכון מיוחד וללא רקע של אכונדרופלזיה במשפחה.

הנה כי כן, לא רק שטענותיו של ב"כ התובע בראש פרק זה (כמו גם בראש הפרק הבא) אינן נתמכות בחוות דעת רפואית מטעמו ומהוות שינוי חזית, לא מצאתי להן כל תימוכין בעדויות ההגנה אותן ביקש לגייס לטובתו.

ניהול מעקב ההיריון ע"י ד"ר מוהתדי

34. התיזה אותה ביקש ב"כ התובע לבסס בהקשר זה (כאמור, מתוך שינוי חזית) הייתה, כי היה על ד"ר מוהתדי לעקוב אחר אורך הפמור לנוכח גבוליות הממצא בסקירה שביצע ד"ר שוקרון, ומכל מקום, לו ביצע כראוי את בדיקות האולטרה סאונד שאכן ביצע במהלך השליש השלישי, היה שם לב שחל עיכוב בגדילת הפמור, והיה מפנה את אם התובע לבירור המתחייב. או אז הייתה מתגלית התסמונת.

35. במהלך החקירות הנגדיות של המומחים ושל ד"ר מוהתדי השקיע ב"כ התובע מאמץ רב כדי להוביל למסקנה שהיה על ד"ר מוהתדי להסיק מכך שאורך הפמור, כפי שנקבע בסקירה (33 מ"מ), הינו ממצא גבולי המחייב מעקב מיוחד. פעם אחר פעם שאל מדוע לא טרח לבדוק את הנתונים בטבלה (ראו, למשל, עמ' 518). לטענה זו לא מצאתי יסוד. ד"ר מוהתדי עצמו, שהותיר בי רושם של אדם הגון ותשובותיו היו סדורות, ענייניות ומקצועיות, הסביר כי אינו מומחה לאולטרה סאונד ובשל כך הפנה את אם התובע לסקירת מערכות אצל רופא מומחה (עמ' 518). ואכן, גם פרופ' ענתבי סבר כי לד"ר מוהתדי לא הייתה סיבה לחשוד, שכן סקירת המערכות פורשה כתקינה ולא הצדיקה מעקב בלתי שגרתי (עמ' 285). גם פרופ' ירון הבהיר, כי קיימת חלוקת אחריות, וכי הרופא הסונוגרפיסט הוא שאמור לעשות את המדידות, לבדוק אותן כנגד טבלאות ולקבוע אם הממצא שלפניו חריג אם לאו (עמ' 423). רופא בקהילה אינו יושב עם טבלאות ואין לו הכלים לעשות את ההשוואה בין תוצאות המדידה לבין טבלאות כאלה. מצופה ממנו להיות מודע לפער המתבטא בשבועות, ופער של פחות משבועיים אינו מדליק נורה אדומה, משום שזו ההגדרה של תחומי הנורמה (עמ' 428 – 429). לרופא המעקב אין מושג מה זה "33 מ"מ" (עמ' 432). ואכן, ד"ר מוהתדי העיד, ודבריו – שזכו לתמיכת שני המומחים – מקובלים עליי, כי מאחר שבדו"ח של ד"ר שוקרון לא נאמר שעליו לעקוב אחר הפמור או לשלוח את אם התובע לבדיקת מעקב, לא הייתה לו כל אינדיקציה לשלוח את אם התובע לביומטריה עוברית, ומבחינתו היה זה עובר רגיל (עמ' 531 – 532).

בסופו של דבר הודה גם ב"כ התובע כי קשה לו להתמודד עם השאלה מה צריך היה לעשות ד"ר מוהתדי עם הנתון של אורך פמור 33 מ"מ, כשבדו"ח כתוב שהממצאים תקינים (עמ' 575).

36. נראה אפוא, כי יש להסיר מן הפרק את הטענה שהממצא בדבר אורך הפמור, כפי שנקבע בסקירת המערכות, חייב, כשלעצמו, את ד"ר מוהתדי לנהל מעקב מיוחד בעניין זה.

37. נותרו לבירור שתי שאלות. האחת, האם התרשל ד"ר מוהתדי בכך שלא יידע את אם התובע בדבר קיומה של בדיקת ביומטריה עוברית בשליש השלישי של ההיריון, והשנייה, כשלא זיהה עיכוב בגדילת הפמור במהלך השליש השלישי, בעת שביצע בדיקות אולטרה סאונד שתכליתן הערכת משקל העובר.

38. אשר לחובת היידוע – כפי שראינו לעיל, למעשה עד עצם היום הזה אין המלצה מטעם משרד הבריאות או מטעם האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה לבדיקת ביומטריה עוברית בשליש השלישי של ההיריון, כחלק משגרת המעקב. כך העיד גם פרופ' ירון: " אם המדינה או המצב יחליטו שכל אישה צריכה לעשות אולטרה סאונד כל חודש ונמדדות לה את כל ההצעות (?) בביומטריה, יכול להיות שלא ייוולדו ילדים עם אכונדרופלזיה. אבל אם זה לא כך ואם הנורמה לפי שאני מבין שלא חייבים לעשות את המעקבים האלה, אז ימשיכו להיוולד ילדים עם אכונדרופלזיה שהיא, דרך אגב, לא נחשבת דבר הכי חמור" (עמ' 446).

גם פרופ' ענתבי העיד כי ביומטריה עוברית בשליש השלישי היא בדיקה שהלכה והתפתחה. זו לא הייתה בדיקה שגרתית ולא הייתה כל הנחייה לבצע אותה. לא הייתה לד"ר מוהתדי כל סיבה לדווח עליה לתובעת, שכן היא לא הייתה מקובלת כבדיקה המראה משהו נוסף (עמ' 331). ועוד העיד, כי מצופה מרופא לנהוג לפי הכללים המקובלים והם אלה הכתובים בניירות העמדה של האיגוד המקצועי הרלוונטי ובחוזרים של משרד הבריאות, ולכך יש להוסיף גם את נוהגם של הרופאים שהרופא המסוים נמנה עימם. מכל השיקולים הללו, של האיגוד הגינקולוגי, של משרד הבריאות ושל רופאי הקהילה, הוא לא היה חייב לעשות את זה (עמ' 332). לדידו, ד"ר מוהתדי אף פעל מעל לסטנדרט המקובל בקהילה, שכן עשה הערכת משקל, מה שלא היה מקובל אותה עת באוכלוסיה הזו (עמ' 285, עמ' 326). גם פרופ' ירון סבר, כי אין חובה על רופא מטפל ליידע את המטופלת ביחס לכל האפשרויות האופציונאליות מבחינת אבחון, וכי סטנדרט ההתנהגות הסביר הוא מה שקובעים האיגודים המקצועיים. בחינה לאחר מעשה אינה הוגנת (עמ' 446 – 448).

39. כפי שראינו לעיל, ביומטריה עוברית בשליש השלישי של ההיריון לא הייתה חלק משגרת המעקב בתקופה הרלוונטית, ועל פי הראיות שבאו בפניי, היא לא הייתה בדיקה שגרתית ולא נתפסה כבדיקה שיש בה כדי להביא לגילוי נוסף. בנסיבות אלה, וכשלא עמדה בפני ד"ר מוהתדי אינדיקציה לסיכון מיוחד, איני סבורה כי ניתן לייחס לו רשלנות בכך שלא יידע את אם התובע בדבר האפשרות לבצע את הבדיקה במסגרת פרטית.

40. אשר להערכת המשקל, המתבססת על מדדים של איברי העובר, ובכללם גם אורך הפמור (אם כי לא בהכרח) הסביר ד"ר מוהתדי, כי בבדיקה זו אינו עושה סקירת מערכות אלא בודק את גודלו של התינוק, את משקלו, את מצב מי השפיר ואת חיותו. את משקל העובר ניתן למדוד גם ללא מדידת הפמור. כך, למשל, ניתן למדוד זאת באמצעות היקף הגולגולת והיקף הבטן. ואכן, עדותו של ד"ר מוהתדי בנקודה זו מגובה בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת 2007, המדבר על הערכת משקל שיכולה להיות מבוססת על מדדי ראש ובטן בלבד. ד"ר מוהתדי הסביר, כי לא רשם בנפרד את מידותיהם של האיברים, אלא את התוצאה הסופית, היינו, המשקל. מכשיר האולטרה סאונד שהיה במרפאתו היה מכשיר פשוט, שנתן לו את התוצאה הסופית של משקל התינוק. את הפמור יכול היה למדוד רק כשניתן היה לראותו באופן ברור. יודגש, כי פלט המדידה שביצע ד"ר מוהתדי לא נשמר, וגם מכשיר האולטרה סאונד ששימש אותו אינו בנמצא (ד"ר מוהתדי יצא זה מכבר לגמלאות), ולפיכך אין לדעת מה המדדים עליהם התבססה הערכת המשקל אליה הגיע. לא נטען בפניי כי הייתה מוטלת על ד"ר מוהתדי חובה לשמור את הפלט (להבדיל מגיליון הרישום הרפואי), על פי נורמה כלשהי (ראו לעניין זה ע"א 3186/98 מזרחי נ' קופת חולים לעובדים לאומיים, פ"ד נו(1), 924, בעמ' 929). לדברי ד"ר מוהתדי, שהגיונם בצידם, לו הייתה חריגה גדולה בעצם הפמור על פי המדידה (אם אכן נמדד על ידו), היה הדבר צריך לבוא לידי ביטוי במשקל ובגיל התינוק, בעוד שאין חולק כי התוצאות שקיבל היו בטווח הנורמה (עמ' 520 – 522, עמ' 530). לא למותר להוסיף, כי ד"ר קלמן הסכים, שהערכת המשקל מתבצעת על פי המדדים, וכי אם המדדים אינם תקינים הערכת המשקל לא תהיה תקינה, בעוד שהערכת המשקל בענייננו הייתה תקינה (עמ' 166 – 167).

41. עדותו של ד"ר מוהתדי קיבלה תמיכה מלאה בעדותו של פרופ' ענתבי. לדבריו, הבדיקה של השליש השלישי נקראת עד היום הערכת משקל, וזה עיקר תרומתה לניהול ההיריון. מבחינת השכיחות, באחד לאלף מקרים יאבחן הרופא הפרעת גדילה, לעומת 1:50,000 של אכונדרופלזיה. לדבריו, "כלומר, כשמסתכלים על הבדיקה הזאת, עדיין, בפי הרופאים, בפי הציבור שמבחן, היא נקראת הערכת משקל, כי זאת מטרתה ולעיני אותו רופא, ד"ר מוהתדי, ככה הוא ראה את הדברים, כמו שהיום עדיין רואים כולם. אנחנו, כמי שבתחום, יודעים שאם תדלה בכפית, אתה תוכל לראות את האחד ל- 10,000 שהמשקל בסדר, אבל הירך קטנה ואולי תתפוש אכונדרופלסט. אבל זה finesse של רפואה, זה לא הרפואה המקובלת" (עמ' 244). רופא המעקב מוכוון, אפוא, להערכת משקל, ופמור קצר עלול לעבור ללא תשומת לב, שכן המדובר במחלה נדירה: "ההצגה שלך מעצימה סינדרום של אחד ל- 50,000" (עמ' 331). יתרה מזאת, רוב מכשירי האולטרסאונד במרפאות הם מכשירים קטנים. לעיתים מקבלים בסופה של המדידה פרוט שיכול לכלול משקל בלבד, ויכול שיכלול את המדדים הנוספים (עמ' 347 – 348, 353, 360, 362, 395). ואכן, ד"ר מוהתדי ביצע בדיקה שתכליתה הערכת משקל (להבדיל מביומטריה עוברית או סקירת מערכות מכוונת). הוא לא היה מוכוון לחיפוש אורך הפמור. הוא הקליד את נתוני המדידה, קיבל משקל תקין, ולא היה מצופה ממנו שיפרש שם מדד כלשהו כלא תקין, במיוחד בשים לב שסקירת המערכות שקיבל לידיו הצביעה על תוצאה תקינה (עמ' 362). עוד הסביר פרופ' ענתבי, כי כשמדובר באכונדרופלזיה, נראית עצם הפמור בדיוק כמו עצם פמור תקינה, היא אינה שונה בצורתה, אלא רק באורכה, והקיצור אינו בולט לעין אלא רק במדידה תוך השוואה לעקומות. כדי לשפוט את האורך, יש להסתכל בכל שבוע על העקומות, מה שלא נעשה באופן סטנדרטי (עמ' 395 – 397).

42. המסקנה היא, כי ד"ר מוהתדי, שאינו מומחה לאולטרה סאונד ולא התיימר להציג עצמו ככזה, קיבל לידיו בדיקה תקינה של סקירת מערכות, ללא כל אינדיקציה לממצא חריג המחייב מעקב. המשך המעקב האולטרה סונוגרפי, שכלל לא היה מחוייב אותה עת על פי הנהלים וההמלצות, נעשה לצורך הערכת משקל וגיל העובר, כדי לוודא שאין עיכוב בצמיחת העובר. תוצאות הבדיקות שערך ד"ר מוהתדי היו תקינות, ועל כך אין חולק. המום ממנו סובל התובע הינו מום נדיר, והבדיקה שביצע ד"ר מוהתדי אינה מוכוונת לאבחונו. עוד יש להוסיף, כי בחוות הדעת מטעם התובע כלל לא נטען כי בבדיקה לשם הערכת משקל ניתן לזהות, כעניין מובן מאליו, קיצור משמעותי בעצם הפמור. משכך, מסקנתי היא כי לא הייתה כל התרשלות מבחינתו של ד"ר מוהתדי בכך שלא זיהה קיצור של הפמור יחסית לגיל ההיריון בשליש השלישי של ההיריון, בבדיקות שביצע לשם הערכת משקלו וגילו של העובר.

סוף דבר, התביעה נדחית.

בנסיבות העניין, אחייב את התובע בתשלום הוצאותיהם של שירותי בריאות כללית ושל ד"ר מוהתדי, שלא על הצד הגבוה. לפיכך, ישלם התובע לכל אחד משניים אלה הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 25,000 ₪. בכל הנוגע ליחסי צד ג', לא מצאתי לנכון לחייב את ד"ר מוהתדי בהוצאות, וכל צד יישא בהוצאותיו.

המזכירות תמציא את העתק פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, כ"ה אדר תשע"ג, 07/03/2013, בהעדר הצדדים.